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    北京安定醫院

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    教育工作

    住院醫師規范化培訓

    【教學查房】記五月全院教學查房 雙相病人有腎病,合理處置終得救

    作者:王威 安紫東
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      五月教學查房,十二區帶來了一個難得的教學病例。

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      按說這個病人應該待在透析室,天生的多囊腎導致的腎病已經到了晚期,正在等待腎移植。如果不按時進行透析,病人隨時有生命危險。

      但他卻是一個沒法進透析室的病人,因為他曾經因為躁狂發作將透析室砸了。

      因此精神疾病變成了最迫在眉睫的問題,躁狂無法控制,病人就沒法進行透析,所以最終選擇入住我院。

      但腎病又造成了一個兩頭堵的難題,精神病藥物起效需要控制血藥濃度,部分藥物需要通過腎臟排泄。但是這個病人幾乎沒有腎臟功能;同時透析會讓血藥濃度歸零,藥就算白吃了,病人又會有躁狂風險。

      而且如果出現躁狂或感冒等突發情況,病人就沒法透析,藥物就會無法排泄開始蓄積。所以這種藥物不能對身體尤其是病人脆弱的腎臟有太大的副作用,要不然病人沒有因為腎病出問題,反而會被藥物給毒死。

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      憑借經驗,排除需要長時間服用和需要保持長期穩定血藥濃度才能見效的藥物,在查詢論文資料后,病人主治大夫王鵬飛和病區主任路亞洲商量,決定選擇利培酮來壓制病人的躁狂狀態。當然實際用藥方式更加復雜,但好歹確定了用藥方向,并輔助高頻度的無抽搐電痙攣治療。

      病人的多囊腎不僅影響用藥,也影響對躁狂狀態常見的約束。為了更好的透析,病人左手腕部有動靜脈內瘺,在約束時會容易被破壞,造成大出血。但是如果不約束,病人可能自行破壞。同時由于多囊腎,病人還有骨病,容易骨折,這也是約束的風險之一。護理團隊為此進行了特殊預案。

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      在飲食上,也需要格外注意,病人哪怕吃一個香蕉或橘子也有可能因為高鉀血癥危及生命。

      無論是治療、用藥還是護理,這都是一個極其危險和復雜的病例,多虧醫生和護理團隊的機智應對和配合,以及與外院腎臟科的緊密協作才共同完成了對這名特殊患者的治療。

      當然治療過程也并不是一帆風順,中途還出現了病人短暫發燒,在住院期間偷吃違禁食物等意外狀況。但最終還是有驚無險地完成了治療,達到了出院標準。

      出院后病人又接受了成功的腎移植手術。在術后恢復中又出現譫妄癥狀,又有賴于我院醫生的外診幫助,最終得以痊愈。

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      在教學過程中,路主任將每一個醫生將要面對的環節拆解。從診斷開始,如何與家屬談話,如何用藥,如何處理突發情況,如何應對病人在外科手術后出現的癥狀,對住陪生進行提問。雖然沒有真實主治醫生的老練和沉著,住陪生還是貢獻了自己的看法。但是也能看到在處理特殊病例時,住培醫生的思維局限。

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      在講解病例時除了展示如何處理之外,主治醫生王鵬飛還展現了自己的學術功底,對每一個治療選擇背后的論文材料也進行了展示。路主任也在講解中提到,雖然不能“盡信書”,但是在必要的時刻也不能“無書”,有前人研究作為參考加上臨床應變,才是更為明智的做法。

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      王雪主任在點評中提到這次教學查房雖然病人沒有親臨現場,但是非常有意義,提高了自己對教學查房的認識,并表示會以此次查房為標準準備自己病區的教學查房;周方主任則盛贊路主任對病例的選擇和主治醫生的講解。同時勉勵住培生要積極提問,主動發表自己的看法。向這位主治醫生學習,將理論和臨床實踐相結合,活學活用。至此,五月北京安定醫院全院教學查房圓滿結束。

      文 王威 安紫東

      圖 安紫東

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